Τέλος ο ελεγκτής γιατρός στον ΕΟΠΥΥ

Ο ηλεκτρονικός έλεγχος εξετάσεων, παροχών και περίθαλψης σε πραγματικό
χρόνο, καταργεί την ανάγκη για ελεγκτή γιατρό. Αλλάζει το πρόσωπο των παροχών του ΕΟΠΥΥ όπως τις γνωρίζουν σήμερα ασφαλισμένοι και πάροχοι.
Το νέο καθεστώς παροχών στηρίζεται στη διαδραστική ηλεκτρονική πλατφόρμα, η οποία έχει τεθεί σταδιακά σε εφαρμογή από την Τρίτη.
Επιτρέπει την παρακολούθηση όλων των παροχών την ώρα που πραγματοποιούνται. Παρέχει, έτσι, τη δυνατότητα στον ΕΟΠΥΥ να ελέγχει και να εγκρίνει άμεσα τις νοσηλείες, εξετάσεις και λοιπές παροχές.
Η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ εκτιμά πως στο επόμενο δίμηνο δεν θα είναι αναγκαίος ο ρόλος του ελεγκτή γιατρού. Μέσα στον Μάρτιο, αναμένεται να ληφθεί απόφαση για κατάργηση του θεσμού.
Στο σύστημα έχει πρόσβαση και ο ασφαλισμένος, ο οποίος μπορεί να παρακολουθεί το σύνολο των παροχών που έχει λάβει από τον ΕΟΠΥΥ από το 2013. Σε περίπτωση που έχει αντίρρηση, υποβάλλει ηλεκτρονικά αίτημα επανεξέτασης κάποιας πράξης την οποία αποζημίωσε ο Οργανισμός, αλλά ο ίδιος θεωρεί πως δεν έχει πραγματοποιηθεί.
Για να έχει πρόσβαση στον λογαριασμό του, θα πρέπει να ζητήσει, σήμερα κιόλας, κωδικό πρόσβασης στο σύστημα από τον συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ γιατρό του.
Το νέο σύστημα αναμένεται να έχει αναπτυχθεί στο μεγαλύτερο μέρος του έως τον Ιούνιο, επιτρέποντας τον έλεγχο και την εκκαθάριση στην πηγή όλων των αιτήσεων που υποβάλλουν οι πάροχοι.
Σύμφωνα με πληροφορίες του Iatronet, οι αλλαγές που ξεκίνησαν και θα ολοκληρωθούν το καλοκαίρι είναι, ανά κατηγορία ενδιαφερόμενων, οι εξής:

Ασφαλισμένοι

Από σήμερα, οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ μπορούν να έχουν πρόσβαση σε όλο το ιστορικό των παραπάνω εξετάσεων και πράξεων, καθώς και σε όσες έχουν υποβληθεί από το 2013, οπότε λειτούργησε το ηλεκτρονικό σύστημα.
Πρόκειται για “ασφαλιστικό” και όχι “ιατρικό” φάκελο. Ποιά είναι η διαφορά; Δεν θα περιέχει προσωπικά δεδομένα, όπως αποτελέσματα εξετάσεων, αλλά το είδος και τον χρόνο εκτέλεσης της εξέτασης, τα αναλώσιμα και το λοιπό υλικό που έχει λάβει.
Το σύστημα αναμένεται να διασυνδεθεί μελλοντικά με τον “ιατρικό φάκελο” που φτιάχνει το υπουργείο Υγείας, ώστε να περιλαμβάνει λεπτομέρειες για την υγεία κάθε ασφαλισμένου.
Η πρόσβαση στο ισχύον σύστημα θα γίνεται με κωδικό χρήστη, τον οποίο θα ζητούν κατά την επίσκεψη σε συμβεβλημένο γιατρό. Θα τού παρέχει, δε, πλήρη εικόνα για τις παροχές που έχει ή δικαιούται.
Σε περίπτωση που ο γιατρός επιχειρήσει να χορηγήσει συνταγή με εξέταση ή υλικό που ο ασφαλισμένος δεν δικαιούται, επειδή το έχει ήδη λάβει (όπως γυαλιά όρασης) ή εξέταση στην οποία έχει ήδη υποβληθεί (τεστ – Παπ), θα συμβεί το εξής:
Εάν, για παράδειγμα, ο πνευμονολόγος ζητήσει στις 15 Ιανουαρίου “συσκευή ΒΙΡΑΡ” το σύστημα θα βγάζει το εξής αυτοματοποιημένο μήνυμα:
“Για τον ΑΜΚΑ ... έχει συνταγογραφηθεί το είδος συσκευή ΒΙΡΑΡ με κωδικό διάγνωσης Μ41 στις 15/01/2018 με ισχύ 1 μήνα και τελευταία γνωμάτευση στις 15/01/20118. Ελέγξτε το βιβλιάριο του ασφαλισμένου και όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά, πριν την έκδοση της γνωμάτευσης, ώστε να εκπληρώνονται οι προϋποθέσεις απόδοσης του αναφερόμενου είδους, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών (ΕΚΠΥ). Είστε βέβαιος ότι θέλετε να συνεχίσετε”;
Στην περίπτωση που ο γιατρός απαντήσει “ναι”, το σύστημα βγάζει το εξής νέο μήνυμα:
“Εκτός της προβλεπόμενης αποδιδόμενης ποσότητας βάσει ΕΚΠΥ. Θα μπορέσετε να συνταγογραφήσετε εκ νέου το υλικό στις 15/01/2022. Είστε βέβαιοι ότι θέλετε να συνεχίσετε”;

Πάροχοι

Στο τέλος της εβδομάδας, αναμένεται να εκδοθεί η Υπουργική Απόφαση για τον έλεγχο από τον ΕΟΠΥΥ των ιατρικών πράξεων και νοσηλειών σε πραγματικό χρόνο. Θα βασιστεί σε ομάδα 215 γιατρών και φαρμακοποιών που προσλαμβάνονται άμεσα.
Σε πρώτη φάση, τα στελέχη αυτά, θα δέχονται τα αιτήματα για νοσηλεία ασφαλισμένων σε ιδιωτικές κλινικές, ψυχιατρικές κλινικές και κέντρα αποκατάστασης. Οι θεράποντες γιατροί θα δηλώνουν ηλεκτρονικά στον ΕΟΠΥΥ το αίτιο εισαγωγής, βάσει ενός ειδικού κώδικα κατάταξης των παθήσεων (ICD-10).
Για να αυξηθούν οι δυνατότητες κατηγοριοποίησης της πάθησης, αναμένεται άμεσα Υπουργική Απόφαση με την οποία προστίθενται επιπλέον 30 κανόνες ICD-10.
Με βάση τον κωδικό της πάθησης, θα συμφωνείται το κεντρικό ενοποιημένο νοσήλιο (ΚΕΝ) και θα γίνεται προέγκριση της νοσηλείας. Με την παροχή του εξιτηρίου, ο ΕΟΠΥΥ θα καταχωρεί το νοσήλιο και θα αποζημιώνει ανάλογα την κλινική.
Αξίζει να σημειωθεί πως ο καθορισμός του ΚΕΝ αποτελούσε μέχρι σήμερα σημείο τριβής μεταξύ ΕΟΠΥΥ και παρόχων. Με τη νέα διαδικασία, το εμπόδιο αυτό δείχνει να ξεπερνιέται.
Παρόμοια διαδικασία αναμένεται να ισχύσει και για τις εξετάσεις. Στο σημείο αυτό, υπάρχει ένα τεχνικό πρόβλημα, καθώς η διαχείριση των παραπομπών δεν γίνεται από το ηλεκτρονικό σύστημα του ΕΟΠΥΥ, αλλά από εκείνο της Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης Κοινωνικής Ασφάλισης (ΗΔΙΚΑ ΑΕ).
Ο πάροχος (διαγνωστικό κέντρο) θα βλέπει στην παραπομπή την ένδειξη “αναμένεται διαδικασία έγκρισης” και έπειτα από λίγο θα λαμβάνει SMS με την έγκριση.

iatronet